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distanza del fondo della trincea di scavo del sistema disperdente dal piano campagna:
metri ________

differenza di quota tra fondo della trincea e massimo livello della falda acquifera: metri ____

distanza da condotte, serbatoi, pozzi o altre opere destinate al servizio potabile (pubbliche
e/o private):
metri
_______________
(comprendendo
anche
tutte
le
condotte
che
adducono
l’acqua
potabile
dall’acquedotto pubblico all’edificio in esame)

distanza da fabbricati, aie, aree pavimentate: metri _________

distanza dai confini di proprietà: metri _____________
-
in caso di scarico negli strati superficiali del sottosuolo mediante trincea di subirrigazione indi
care altresì:

tipologia del terreno interessato dallo scarico:
sabbia sottile, materiale leggero di riporto
sabbia grossa e pietrisco
sabbia sottile con argilla
argilla con un po’ di sabbia
argilla compatta
Dati del tecnico che ha compilato la scheda
Cognome e nome o ragione sociale _________________________________________________________
Partita IVA o Codice Fiscale _______________________________________________________________
Ordine o Collegio e n° di iscrizione _________________________________________________________
Studio Professionale in ________________________ Via ____________________________ n° _______
Tel. ______________________ Fax _____________________ e-mail _______________________
Data _______________________
Firma del tecnico che ha compilato la scheda
_________________________________