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Al Sig. Sindaco
del Comune di Acqui Terme
P.zza Levi 12
15011 Acqui Terme
OGGETTO: Domanda per il rilascio di autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche
recapitanti fuori fognatura.
Ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge 31.12.1996 n° 675, questi dati verranno utilizzati solo ai fini dell’istruttoria
relativa alla domanda in questione
Il/La sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a __________________________
il _____________ residente in _________________________ Provincia ___________________________
Via ______________________________________________________ n° __________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Telefono n° ___________________________________
In qualità di:
proprietario
oppure
titolare/legale rappresentante della Ditta/Attività denominata ____________________________________
Sede Legale della Ditta/Attività ____________________________________________________________
Sede Operativa della Ditta/Attività __________________________________________________________
N° iscrizione alla C.C.I.A. _______________________________________
Codice ISTAT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Descrizione attività ______________________________________________________________________
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Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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