Alla Commissione Elettorale Comunale
	del Comune di Acqui Terme
	Piazza Levi 12
	15011 ACQUI TERME

OGGETTO: dichiarazione di disponibilità ad assumere l’incarico di Scrutatore di Seggio Elettorale.

Il/La sottoscritto/a ...................................................................................................................................
				     (Cognome)						(nome)

nato/a   a ......................................................................................... il .................................................

residente in ....................................................... Via …......................................................... n° ..............

titolo di studio ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

numero telefonico ............................................... cellulare.......................................................................

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, stesso decreto, in caso di dichiarazioni non veritiere 
						
						DICHIARA

di essere disponibile ad assumere l’incarico di scrutatore di seggio elettorale in occasione della prossima consultazione elettorale prevista per il 12 giugno 2022, e di trovarsi nella seguente condizione:

•	iscritto/a all’albo degli Scrutatori di Seggio Elettorale del Comune di Acqui Terme,

•	aver assolto l’obbligo scolastico,

•	essere in possesso del titolo di studio di ............................................................................. conseguito nell’anno ................ presso ..................................................................................…………..

•	esercitare la professione di ..............................................................................................................

•	essere inoccupato, disoccupato o altro …………………………………………………………………………………………….

•	aver / non aver svolto la funzione di Scrutatore / Segretario di seggio elettorale in occasione delle elezioni dell’anno ..............................................................................................................................

Acqui Terme, lì ..............................................

								                     Firma

									    ...........................................................

-	Si allega fotocopia documento d’identificazione